한국의 의료 시스템과 미국의 의료 시스템 중에 가장 차이가 나는 것들 중에 하나가 바로 사전승인(Prior Authorization)인 것 같다. 처음에 약대에 다니면서 약국에 근무할 때는 이 사전승인제도가 잘 이해되지 않고 또 왜 이런 제도가 생겨난 것인지 완벽하게 몰라서 환자들이 사전 승인에 대해서 물어 오면 참으로 난감했던 기억이 난다.

특히 요즈음 시니어 환자들이 가지고 있는 메디케어 보험 중에 약보험인 파트D 부분이 사전승인이 많아지고 있는 추세이다.
사전승인이라는 제도가 한국에는 없는 데 왜 미국에는 있을까? 이런 근본적인 것을 이해를 못하면 아무리 설명해도 소귀에 경읽기가 된다.

먼저 한국은 의료보험제도가 처음 시작을 할 때부터 정부가 주도적으로 추진해 전국민의료보험이 생겼고 그 다음에 국민 의료보험 공단이 생겨났다. 즉 한국은 정부가 의료보험의 권한을 가지고 있기 때문에 모든 의료계의 가격을 정부가 관여해서 ‘정부가 도와주는 부분 + 본인의 부담금’, 이렇게 아주 간단한 형식을 취하고 있다. 이런 형식에서는 정부가 모든 의료비와 약값을 통제한다. 즉 정부가 직접 통제하는 방식을 채택하고 있다.

정부 직접 통제방식의 가장 큰 장점은 국민 개개인의 부담금이 그리 크지 않다는 것에 있다. 물론, 미국처럼 개인 부담금이 없어서 공짜로 혜택을 받는 형태는 없다. 단지 따로 실비 보험이라는 것이 생기어서 개인 부담금을 줄여 주는 또 다른 파생 형태를 취하고 있지만 그래도 장점은 온 국민이 혜택을 받을 수 있고 또 의료비가 저렴하다는 장점이 있다.
하지만 만약 어떤 병이나 약이 보험이 안될 경우 그 비용을 중산층에서는 도저히 감당을 할 수 없다. 예를 들자면 전자 핵으로 암을 치료하는 것은 보험적용이 안되어서 의료비 전부를 개인이 부담하게 되는데 거의 한번 치료에 수 천 만원의 비용이 든다.

이에 반해 미국의 보험은 개인주의가 발달한 덕분인지는 몰라도 개별 적용 의료보험 형식을 취하고 있다. 이 방법은 개개인 심지어 부부라도 모두 보험회사가 다를 수 있고 또한 혜택이 다를 수 있다. 또한 정부가 의료 보험을 통제 못하고 있어서 사적인 여러 보험 회사들이 난립하고 있다. 간단하게 말해서 의료 보험은 이익을 추구하는 사적인 보험, 즉 한국처럼 공적 보험이 아닌 사적 보험이라고 생각을 하면 된다.

여기서 한국과 미국의 보험에서 큰 차이점이 미국은 사 보험이이기 때문에 환자에게 도움을 주기도 하지만 동시에 회사의 이익을 추구하고 있는 방식이다. 그래서 각자 보험회사들은 쓸데없는 지출을 막는 노력을 하고 있다. 이렇게 부적절한 지출을 최소화 하기 위한 방법 중에 하나가 사전승인 방법인 것이다.

모든 미국의 의료시스템은 오랜기간의 데이터를 연구해서 어떤 병에는 어떻게 단계적으로 치료를 하라는 프로토콜, 즉 단계적 설명서가 있다. 다시 말해 질병에 대해서 단계적으로 치료하라는 것이다.
하지만 예외 없는 법칙이 없다는 말처럼 치료방법 부분에서 이런 단계를 따라 갈수는 없다. 그래서 단계를 넘어서는 치료 혹은 단계를 못따라 가는 약을 쓸 수밖에 없는 경우가 있는데 이럴 때 보통 사전 승인을 받아야 된다.

인공지능의 시대를 살고 있는 요즈음 옛날에 일주일 넘게 걸리던 사전승인의 속도가 요새 들어서는 2시간 만에, 혹은 바로 나오는 경우도 있지만 어떤 회사에 따라서 사전 승인 거부율이 높은 경우도 많다. 이럴 때 환자들은 사전승인 나기 만을 바라면서 기다리는 수밖에 없다.
문의 (703)495-3139

<신석윤 약사>