오리지날 메디케어 즉, 파트 A와 파트B의 커버리지의 부족한 부분을 커버하기 위한 옵션은 3가지를 들 수 있다. 첫째는 메디케어 서플리먼트와 처방약 보험(파트 D)를 가입하는 것, 둘째는 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)를 가입하는 것, 세째는 처방약 보험(파트 D)만 가입하는 것이다. 이 중 메디케어 서플리먼트(Medigap)는 다른 방법에 비하여 상대적으로 보험료가 더 들지만 의료 서비스를 받을 때 플랜 F의 경우 모든 비용을 메디케어와 보험회사에서 부담케 하기 위해서 가입하고, 플랜 G의 경우에는 파트 B의 디덕터블 185불을 제외한 모든 비용을 커버하기 위해서 가입한다. 그런데 이 메디케어 서플리먼트는 어디서든지 사용할 수 있는 것인가?

일반적으로 주치의(PCP: primary care physician)들 중 오리지날 메디케어를 받는 비율은 열에 아홉 정도이다.

그런데 이 오리지날 메디케어 받는 의사는 의료서비스 제공한 후에 비용의 80%는 메디케어에, 나머지 20%는 메디케어 서플리먼트 회사에 청구하고 서플리먼트를 미가입한 경우에는 수혜자에게 직접 청구한다. 따라서 오리지날 메디케어를 받는 곳은 모두 메디케어 서플리먼트를 받을 수 밖에 없는 것이다.

그런데 이 오리지날 메디케어에 대한 주치의들을 보면 3가지의 경우로 분류할 수 있다. 먼저Medicare assignment라는 용어에 대한 이해가 필요하다. 이는 의사나 기타 의료 서비스 공급자가 제공한 서비스에 대하여 메디케어가 법에 의해서 정하거나 계약으로 정한 금액만을 받겠다고 동의하는 것을 의미한다. 따라서 첫째 경우는 여기에 참여한 의사나 의료 서비스 공급자들이며 그들은 메디케어가 커버하는 모든 서비스에 대하여 위의 assignment로 정한 금액만을 받겠다고 동의하고 서명한 의사들이다. 이 경우에는 수혜자가 지불해야 하는 실제 의료비용은 줄어들 수 있고, 치료후 메디케어 디덕터블과 코인슈어런스의 액수만 메디케어 수혜자에게 청구되며, 통상 메디케어로 부터 치료비가 지불될 때까지 기다린 후에 수혜자에게 위의 분담액이 청구된다.

두번째 경우는 의사나 의료서비스 공급자가 Medicare assignment 에 참여하지 않은 이른바 메디케어 비참여 의사(Non-participating) 경우이다. 이 경우에는 그들이 assignment 를 수락한다는 것에 서명하지 않은 경우이다. 그렇지만 여전히 제공할 서비스에 대하여 assignment 에 대한 선택을 할 수 있는 여지는 남아 있다. 비참여 의사에게는 메디케어가 정한 금액의 95%가 지급되며 수혜자에게는 제한된 부담(Limiting Charge)을 정한 금액의 최대 15% 까지 청구할 수 있다. 여기에 해당되는 의사를 확인하는 방법은 Medicare.gov에서 도시 및 주와 의사 이름을 이용하여 확인할 수 있다.

세번째 경우는 의사가 아예 메디케어 프로그램에 참여하지 않겠다고 선택적 이탈(Opt out)한 경우이다. 이 경우에는 메디케어와 메디케어 서플리먼트 어느 곳도 수혜자가 받은 의료 서비스에 대한 비용을 지불하지 않으므로 각별히 유의해야 한다. 이 곳에서 의료 서비스를 받기 위해서는 그 의사와 개인적인 계약(Private Contract)을 해야 하는데 굳이 이렇게 할 필요까지는 없고 다른 의사를 찾는 것이 현명한 선택이라 할 수 있다. Opt out한 의사는Data.com.gov에서 확인가능하다.

기차가 선로 위에서 만 자유롭게 달릴 수 있는 것 처럼 메디케어 서플리먼트 가입자들도 항상 사전에 먼저 확인하고 메디케어 참여의사에게 진료를 받으면 보다 편안한 마음으로 사용할 수 있을 것이다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>