보험을 가입할 때는 모든 회사들이 혜택사항 요약(Benefit Summary)을 제공하고 있고 또 가입을 도와 주는 브로커나 에이전트들이 설명을 해주고 있다. 이후 가입이 된 다음에는 혜택 증명서(EOC: Evidence of Coverage)를 보내주고 있어서 이를 보면 커버되는 내용을 상세히 알 수 있다. 병원이나 의료시설에서 의료서비스를 받게되면 보험회사에서 EOB(Explanation of Benefit)를 수혜자에게 보내는데 이는 병원에서 의료비 청구서를 수혜자에게 보내기 전에 먼저 보내고 여기에는 “This is not a bill” 이라고 크게 써있다.

따라서 이때 잘 못된 부분이 식별되어 정정되면 아예 의료비 청구서가 오지 않을 수 있다. EOB에는 치료받은 날자, 치료항목, 치료한 항목에 대하여 보험회사에 청구된 금액, 보험회사에서 조정한 금액, 보험회사에서 커버하는 금액, 수혜자의 부담 금액이 써 있어서 뭔가 의심쩍거나 정확하지 않다고 생각되면 이때부터 대응을 하면 된다. 의료비가 청구되지 않아야 하는데 청구되는 경우의 수는 너무 많아서 나열하기 어렵다. 따라서 위의 설명과 같이 기본적인 개념을 이해하고 있으면 큰 도움이 된다.

그러면 자주 발생 되는 청구 오류 사례를 들어 보자. 먼저 의료 서비스 공급자, 즉 의사, 병원에서 발생하는 사례는 보험회사에 아예 청구를 안하고 직접 수혜자에게 청구하는 경우이다. 오리지날 메디케어는 80%를 커버하고 나머지 20%를 수혜자가 각각 선택한 플랜과 상황에 따라 메디케어 써플리먼트, 메디케어 어드밴티지, 메디케이드 중에서 커버한다.

의료비 청구서를 보고 판단할 수 있는 방법은 전체 청구된 금액중 대부분이 커버가 되고 나머지 소액이 수혜자에게 청구된 경우에는 거의 위의 20%가 잘 못 청구되었다고 보면 맞을 것이다. 왜냐하면 청구된 금액의 20%가 청구된 금액 대비 소액으로 Copay 또는 Coinsurance 이기 때문이다. 이 경우에 확인해 볼 수 있는 곳은 보험회사, 의료비 청구서를 보낸 곳 모두 문의해 봐야하는데 가장 정확한 연락처는 보험회사의 경우는 보험카드 뒷면에 고객 서비스 번호로 연락하는 것이고 아니면 의료비 청구서에는 항상 의문사항 있을 시 연락할 수 있는 전화번호가 함께 적혀있다. 대부분의 닥터 오피스는 빌링을 전담할 수 있는 업체 또는 그 닥터가 소속해 있는 메디컬 그룹에서 청구서를 보내는데 이런 경우에는 이곳에 연락해야 한다.

전화하기 전에 준비해야 할 사항은 오리지널 메디케어 카드와 20%를 위해 가입한 보험카드, 받은 청구서, 주소, 소셜 넘버, 생년월일, 전화번호 등 이다. 기본적으로 HIPPA(Health Insurance Portability and Accountability Act)법에 따라 개인 건강에 관련된 정보는 은밀하게 보호되어야 하기 때문에 비록 가족 일지라도 다른 사람은 접근을 허용하지 않고 있다. 따라서 본인이 전화해야 하며 영어가 불편한 경우에는 통역을 요청하거나 통역이 가용하지 않은 경우에는 서비스 상담원에게 본인의 승인 하에 전화한다고 하면 확인 후 옆에서 다른 사람이 도와주는 것을 대부분 허용 해주고 있는 실정이다. 이렇게 해서 연락이 되면 보험 가입자 아이디 넘버를 불러주거나 팩스로 보내면 된다. 그 다음의 경우는 보험회사의 의료비 청구서에 대한 커버를 점검해 보는 것이다. 일단 EOB가 오면 위에서 설명한 내용을 하나씩 점검해 나갈 수있다.

간혹 교통사고로 인하여 메디케어 파트 A,B의 커버가 중단되어 있는 경우가 있다. 이런 경우에는 상대방이 가해자로서 우선 보상이 메디케어가 아니고 상대방 보험회사로 되어 있기 때문에 메디케어 베네핏 및 회복 센터(1-855-798-2627)로 전화해서 이를 해제시켜야 한다. 아주 오래전에 난 사고였는데도 이 상태를 유지하고 있는 경우가 있다.

이상과 같이 모두 점검한 결과 별 다른 이상이 발견되지 않고 다만 수혜자 본인이 의료비 청구 금액을 감당할 수 없는 경우에는 병원에 속해 있는 재정보조 담당자를 찾아서 상담하는 것이다. 주변에서 간혹 구두상담 또는 간단한 양식 작성만으로도 청구금액을 면제 받거나 본인이 감당할 수 있는 소액으로 할인하여 나누어서 납부할 수 있도록 하는 경우도 많이 본다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>