‘칼 메디커넥트’ 프로그램은 근본적으로 메디-메디 환자들이 의료비용을 많이 쓴다고 보고, 이것을 줄여서 국가와 주정부 재정을 건전화하려고 만들어졌다. 이 점을 잘 알아야 여러 가지 선택사항 중 어떤 것을 택하는 것이 가장 좋은 것인지 이해하기 쉽다. 가주 정부 산하에는 현재 40만명의 메디-메디 환자가 있다. 이 환자들 중 20만명을 2~3년 내에 칼 메디커넥트 프로그램의 ‘HMO 시스템’으로 유도하는 것이 이 프로그램의 골자이다.
왜 HMO 시스템으로 유도하려는가.
HMO 시스템이야 말고 무분별한 의료비용 상승을 막을 수 있는 가장 효과적인 시스템이기 때문이다. 주 정부는 이미 지난 7월부터 이 프로그램을 시작했는데 한꺼번에 모든 환자를 여기에 넣으면 큰 혼란을 초래할 수 있으므로 1년에 걸쳐서 메디-메디 환자를 조금씩 이 프로그램에 넣고 있다.
즉, 그 달 그 달 생일을 맞는 환자를 그 달에 넣는 방법을 사용해 전체 환자의 12분의1씩을 넣고 있다. 이 프로그램에는 환자에게 3가지 초이스를 주지만 궁극적으로는 HMO 시스템을 고르도록 유도하고 있다. 어떤 방법을 쓰는지 구체적으로 알아보자.
첫째, 환자가 칼 메디커넥트를 선택하도록 한다. 칼 메디커넥트로 주정부와 계약한 보험사들은 헬스넷(HealthNet), LA Care, Care First, CareMore, Molina 등이다.
환자가 이들 보험사 중 하나를 택하고, 주치의와 메디칼 그룹을 정하면 그 다음 달부터 칼 메디커넥트 HMO 프로그램에 속해 치료를 받게 된다. 메디칼 그룹에서는 꼭 필요한 검사와 치료는 허가해 준다.
그러나 반드시 해야 하는 검사나 치료가 아니라면, 메디칼 그룹에 따라 허가가 날 수도 있고, 연기될 수도 있다. 이것을 TAR(Treatment Authorization Request)라고 하는데 전적으로 메디칼 그룹의 권한이다.
많은 환자들이 TAR의 권한을 보험사가 갖고 있는 줄 잘못 알고 있는데 메디칼그룹이 100% 권한을 가지고 있고, 헬스넷이나 LA케어, 블루크로스 등 HMO 보험사는 권한이 없다.
따라서 환자는 TAR을 잘해 주는 좋은 메디칼 그룹을 선택해야 한다. 이 점이 HMO 시스템에서 가장 중요한 포인트이다.
그러면 메디-메디 환자의 두 번째 초이스는 무엇인가.
메디칼 파트만 HMO plan을 선택하고, 메디케어는 현재와 같이 사용하는 것이다.
환자들이 이렇게 하면 아무 불편 없이 손해를 안 보고 계속 이용할 수 있다고 생각하는데 여기에 맹점이 있다. 메디칼 부분은 꼭 HMO plan을 선택해야 한다.
원래 이 메디칼 부분에서 20%를 부담해 주었는데, 이것이 HMO plan으로 넘어가므로 환자가 입원이나 수술 같이 큰돈이 들어가는 경우 메디칼 플랜에서 지불하지 않을 가능성이 매우 높다. 이 점이 걱정되는 부분이다.
마지막으로 아무 것도 선택하지 않고 가만히 있는 경우이다. 그 경우는 자동적으로 칼 메디커넥트 플랜에 속하게 된다. 그뿐만 아니라 주정부가 임의로 아무 의사나 자기 주치의로 선정하여 통보한다. 즉 대부분의 경우 원래 자기 주치의가 아닌 의사, 그것도 한인 의사가 아닌 미국인 의사로 선정이 될 확률이 매우 크다.
HMO 시스템에서도 필요한 검사와 치료는 대부분 2~3일 이내에 허가가 나며(참고로 서울 메디칼 그룹의 경우 95% 정도가 쉽게 허가 난다) 메디-메디로 커버되지 않는 침술치료, 안경, 치과치료, 헬스클럽(심지어 골프비용), 병원 방문 때 택시비용 등 HMO 회사의 혜택 커버리지에 따라서 제공된다.
이렇게 하려면 메디칼 파트만 ‘옵트 인’(opt-in) 하고, 메디케어 파트를 ‘메디케어 어드밴티지’로 바꾸면 된다. 여기에는 센트럴 헬스, 케어 퍼스트, 이지 초이스, 유나이티드 헬스케어 등이 있다.
문의 (213)480-7770
