■ 시니어 전문 플래너 제인 김

시니어 분들이 약 처방을 받고 약을 들다가 갑자기 보험회사에서 편지를 받아 보는 경우가 종종 있다.

복용하던 약을 못 준다고 하는 통지문인데 중간에 왜 약 처방이 바뀌어 졌는지 한번쯤 의아해 하는 분들이 많다.

약의 리스트를 Formulary라고 하며, Formulary 변경 사항은 CMS의 승인을 받아야 한다.

계약 연도의 첫 60일간 모든 Formulary를 변경할 수 없다. 단 한 가지 그 약이 시중에서 판매 중단 된 경우를 제외하고는 3월1일 이후부터는 가능하다,가능한 경우 첫 번째는 미국 FDA에서 시중에 판매 금지 시킬 경우, 두 번째로는 제약 회사가 생산을 중지하는 경우이다. 그리고 마지막 세 번째로는 브랜드 약이 제네릭으로 바뀌는 경우인데, 이때는 해당되는 가입자들에게 60일 전 통보를 해줘야 한다. 이럴 경우 이로 인해 영향을 받는 가입자에게 최소한 30일치 약을 제공해야 되고 만약 롱텀 케어 시설에 살고 있는 경우에는 91일치 약을 제공해야만 한다.

각 회사별로 커버하는 약의 리스트가 있는데 각 증상 별로 모든 약을 다 포함 할 필요는 없고 증상별로 적어도 두 가지만 커버하면 된다. 만일 의사가 이 약이 환자에게 꼭 필요하다고 생각할 경우엔 의사나 가입자가 예외를 신청해서 커버를 받을 수 있다. 그 해당되는 part d 플랜 웹사이트에서 폼을 작성하면 된다.

제인 김 에이전트는 “미국에 살면서 만 65세가 되면 연방정부에서 메디케어(Medicare)라는 건강보험을 받는데 어떻게 신청을 해야 하는지, 메디케어가 나오면 그 다음 어떤 보험에 가입을 해야 하는지 모르는 시니어들이 많이 있다”며 “전화를 주면 상세히 설명해 드린다”고 말했다.

문의: (213)500-4286