메디케어 파트D에 복용약 없는데
<문> 얼마 전 다른 메디케어 파트 D플랜으로 가입을 했습니다. 보험료는 싸지만 그 보험 회사에서 커버하는 약품 목록(formulary)에는 제가 복용하는 약이 포함되지 않습니다. 그렇다면 제가 약값을 다 지불해야 합니까?
<답> 적어도 1월까지는 아닙니다. 가입된 플랜의 변경기간(transition period)에 대해 잘 아는 것이 중요합니다. 모든 메디케어 처방약 혜택 플랜은 새로운 가입자가 현재까지 복용해온 처방약을 새로운 가입으로 인해 중단되지 않게 하기 위해 변경기간을 줍니다.
적어도 가입 후 30일은 플랜의 약품 목록에 현재 복용하는 약이 포함되어 있지 않더라도 규정(prior authorization-의사가 플랜에 전화하여 허락을 주는 규정, step therapy- generic부터 시작하여 brand로 차차 옮겨가는 규정)에 상관없이 당분간은 불편 없이 커버를 해줘야 합니다.
변경기간이 끝난 후 불편 없이 약을 드실 수 있도록 미리 적합한 플랜에 가입을 하는 것이 좋았겠지만 만약 그렇지 않은 플랜에 가입이 되어 있다면 변경기간이 끝나기 전 귀하에게 필요한 약을 변경기간이 끝난 다음에도 계속 복용할 수 있도록 조치를 취해야 합니다. 즉 의사가 보험에서 커버되는 약을 처방하거나, 보험회사에 예외(exception)를 해 주도록 속히 요청을 해야 합니다.
약품 목록에 없는 약의 커버를 요청하거나 약값을 내려 달라는, 또는 약품 목록에 있지만 약값이 비싸 복용을 못하고 있으니 약값을 내려 달라는 내용의 정식 편지를 써서 플랜에 재출해야 합니다(대체로 Requesting an Exception이라고 부릅니다). 아래를 참조하십시오.
▲처방을 내려 준 의사에게 도움을 받으십시오. 귀하 또는 의사가 예외를 요청할 수 있습니다. 하지만 귀하가 직접 할 경우 의사로부터 받은 이 환자는 다른 약을 복용할 경우 문제가 있기 때문에 이 약의 복용이 꼭 필요하다는 내용이 담긴 편지를 함께 보내셔야 합니다. 약이 급하게 필요하실 경우 플랜에 빠른 연락을 요청할 수 있습니다(Expedited Exception이라고 합니다).
▲어디로 예외 요청서류를 보내야 하는지 알아보십시오. 팩스로 보내거나 우편으로 보낼 수 있는지 알아보시고 다른 서류의 재출도 필요한지 알아보십시오. 대체적으로 각 플랜의 ‘Clinical Review 아니면 Pharmacy Department’로 연락하시면 됩니다.
▲플랜에서는 제 기간 내 연락이 와야 합니다. 답변을 제 기간 내 플랜 측에서 받지 못했다면 답변을 받을 때까지 연락을 취하십시오. 플랜은 의사의 편지를 받은 후 72시간 안에 연락을 줘야 합니다. 응급 상황일 경우 Expedite Exception의 응답은 24시간 안에 주어야 합니다. 이것은 근무시간이 아닙니다. 모든 응답은 결정과 함께 주어야 하며, 제 기간 내 연락이 오지 않으면 직접 연락을 하여 결과를 알아봐야 합니다.
▲플랜측에서 요청을 거절한다면 언제든지 재청구하실 수 있습니다. 거절 통지서 ‘Notice of Denial of Medicare Prescription Drug Coverage’ 안에 재청구하는 방법을 알려줄 것입니다.
약을 탈 때 약이 커버가 되지 않거나 약값이 너무 비싸 약을 복용 못하는 경우가 종종 있을 것입니다. 포기하지 마십시오.
만약 소득이 개인 1만5,315달러, 부부 2만535달러 이하 이거나 집과 차를 제외한 재산, 개인 1만1,710달러, 부부 2만3,410달러 이하가 된다면 정부에서 처방약 혜택을 보조해 주는 프로그램의 자격이 되십니다. 이것을 Extra Help라고 하는데, 이것에 가입되면 거의 모든 약값을 보조 받을 수 있습니다.
메디케어와 메디케이드/메디칼을 같이 가지고 계신 분들이나, Medicare Saving’s Program, 또는 Extra Help를 가지고 있으신 분들은 일년에 아무 때나 플랜을 바꿀 수가 있습니다. 이런 분들이 만약 약값이 비싸지거나 커버가 안 될 경우 값이 싸고 커버되는 플랜으로 바꾸십시오.
도움이 필요하면 미주 아태노인센터(1-800-582-4259)로 연락주시기 바랍니다.
미셸 스틸 박
<가주조세형평국 위원>
