건강칼럼/ 보험 약관의 최고 한도 보상액

2016-02-23 (화) 마상우D.C<노던통증병원 원장>

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한인들 대부분은 자동차 사고가 난후 의료치료를 시작하게 된다. 본인은 교통사고 치료 전문의사로써, 환자와 몇 달 간씩 상담, 치료를 하게된다.

환자가 초기의 고통스러운 단계를 극복하고나면, 그들은 사고로인한 상해에 대한 보상을 생각하게 된다. 많은 환자들이 보상에 대해 가족이나 친지들로부터 정확하지 않은 정보를 받아들여, 좀더 충분한 치료받을 기회와 더 높은 수준의 보상기회를 잃게되는것을 보아왔다. “아는것이 힘이다. ”라고 했던가?

이번 기사에서는 교통사고의 보상액은 어떻게 결정되는지 알아보자. 교통사고 환자가 어떻게 사고경우가 처리되는지 알아야, 그들의 부상에 대해 보다나은 치료와 원하는 보상액을 받을수 있지 않을까?

많은 한인들은 최고 보상액은 오로지 담당 변호사의 변호에 의해 결정 된다고 알고있다. 하지만 최고 보상액 결정에는 두가지 요소가 더있다. 일반적으로 환자가 100% 본인 잘못이 아니라면, 최고 보상액의 결정은 과실을 가져온 상대방의 보험약관에 달려있다. 만약 상대방 보험약관에 최고액 적용범위가 $50,000 이라면, 뉴욕주의 보편적인 약관, 그것이 환자가 받을 수 있는 최고 보상액이다. 만약 최고액 적용범위가 $100,000 이라면, 그것이 환자가 받을수 있는 최고액이다.

최고 보상액을 받기위해서는 환자는 보험약관에 있는 최고한도 보상액에 합당한 부상에 대한 의료기록이 있어야한다. 환자의 부상이 뼈가 부러지는 심한 중상이나 수술을 해야하는 경우가 아니면, 환자는 최고한도 보상액을 받기 어렵다.

모든 종류의 부상은 그 종류에 따라 보상액이 대략 정해져 있다. 보험회사는 보상액 결정에 “ Colossus” 라는 컴퓨터 프로그램을 따른다. 분명하게 의료기록과 법적서류가 정당한 협상을 위해 콜로소스의 요구에 충족되어야 한다.

매우 심각한 사고를 당한 환자가 병원에 수주일 입원하고 복합적인 수술을 받았다고 상상해 보자. 병원비는 쉽게 $50,000을 넘게된다. 자동차 보험약관의 의료혜택의 최고한도가 $50,000 이라면, 오만불을 초과한 의료비는 환자의 책임이다. 환자의 배우자가 일반 건강보험을 갖고 있으면, 일반 건강보험은 자동차 보험의 의료혜택이 끝난후 초과 의료비를 지불해준다.

만약 환자가 사고 보상금을 받으면, 그 보상금으로 부터 건강 보험회사가 지불한 의료비를 돌려 받는다. 그러므로 대형사고에 낮은 의료 보상액 한도만 있다면, 본인의 잘못이 아니어도 환자에게 손실을 초래한다.

뉴욕주의 한 가지 좋은 점은 환자의 자동차 보험회사가 의료비를 지불해 주고, 환자는 만약의 경우에 대비해 자신의 의료 치료를 위해 의료 보상액 한도를 높게 선택할 수 있다는 것이다. 의료 보상액 한도를 최저에서 최고로 높이는데 지불하는 보험료는 별 차이가 없다.

각 자동차 보험약관에 어떤 특정 영역은 최고한도액을 명시한다. 사고시 의료 치료비 혜택 이외에도, 자동차 보험의 중요한 약관은 “Underinsured Coverage (보험 최고한도액이 적은 경우 혜택) / Uninsured Coverage (보험이 없는경우 혜택)”와 “Compensation for Other Party (본인 잘못으로 난 사고의 상대방 보상 혜택)”이 있다.

환자가 상대방의 잘못으로 사고를 당하였다고 가정해보자, 그로인해 심한 부상에 대한 보상비가 $75,000 이 되었다 하자. 그러나 상대방은 오직 $25,000의 보험을 갖고 있고 환자는 $100,000 보험을 갖고 있다면, 환자는 잘못한 상대방으로부터 $25,000을 지불 받고 나머지 $50,000은 환자의 보험으로부터 지불 받게 된다. 이것이 “Underinsured Coverage”의 한 예이다. “Uninsured Coverage” 도 보험이 없는사람이 운전하다가 사고가 났을 경우 같은 방법으로 적용된다.

환자 본인에의한 사고에 대비해 충분한 보상 보험을 갖고 있는것 또한 매우 중요하다. 만약 당신이 누군가에게 30만불에 해당하는 상해를 입혔다고 가정해보자. 그러나 당신은 5만불의 보험밖에 없다면 25만불에 대한 지불은 당신의 책임이다. 보험 최고 한도액을 넘는 부상으로 고소를 당하는 경우는 드물지만 가끔은 일어난다. 당신 이름으로 된 집이나 사업체, 예금이 있다면 고소당하기 쉽다.

위에서 본 바와 같이, 있을 수 있는 사고에 대비해 재정이 허락하는한 충분한 보상보험을 갖는것은 매우 중요하다. 당신의 보험혜택 한도액을 감당할수 있는한 많이 올리는것을 권장한다. 그것이 당신의 건강과 미래에 대한 보장이 될수있기 때문이다.

<마상우D.C<노던통증병원 원장>>