(1)건강에 대해 항상 염려한다. (아니다 가끔 자주 항상)

(2)잠을 잘 자고 일어나도 아침에 몸과 마음이 개운치 않다. (아니다 가끔 자주 항상)

(3)때로 암에 걸린 것 아닌가 두려운 마음이 든다. (아니다 가끔 자주 항상)

(4)나는 남들보다 건강하지 못하다고 생각되어 불안하다. (아니다 가끔 자주 항상)

(5)몸에 병이 있을까봐 걱정스런 생각이 떠나지 않는다. (아니다 가끔 자주 항상)

(6)친구를 만나면 머리가 아프다는 말을 자주 한다. (아니다 가끔 자주 항상)

(7)가슴이 뛸 때는 심장병이 아닌가 생각한다. (아니다 가끔 자주 항상)

(8)병에 대한 막연한 불안 때문에 실제 증상이 온다. (아니다 가끔 자주 항상)

(9)기침을 하면 폐나 가슴 쪽에 병이 있지 않나 걱정한다. (아니다 가끔 자주 항상)

(10)어지러울 때는 내가 무슨 병에 걸렸구나 하고 놀란다. (아니다 가끔 자주 항상)

(11)조금만 일을 해도 쉽게 피로가 온다. (아니다 가끔 자주 항상)

(12)나는 원치 않는 아이로 태어났다. (아니다 가끔 자주 항상)

(13)몸이 안좋을 때는 죽을 것 같은 생각을 한다. (아니다 가끔 자주 항상)

(14)불치병에 걸리는 것이 가장 두려운 것이다. (아니다 가끔 자주 항상)

(15)아프다는 말을 해도 내 말을 믿어주지 않는다. (아니다 가끔 자주 항상)

(16)불치병에 걸릴 것 같아 불안하다. (아니다 가끔 자주 항상)

(17)중병으로 돌아가신 가족을 생각하면 불안하다. (아니다 가끔 자주 항상)

(18)몸에 조금만 이상이 있어도 불치병이 아닌가 의심된다. (아니다 가끔 자주 항상)

(19)긴장하거나 조금만 신경 쓰면 골이 아프다. (아니다 가끔 자주 항상)

(20)마음의 안정감이 부족하다. (아니다 가끔 자주 항상)

(21)몸이 많이 아픈데도 의학적 검사에서는 이상이 없다. (아니다 가끔 자주 항상)

(22)허리가 아픈 때가 있다. (아니다 가끔 자주 항상)

(23)부모의 사랑과 인정을 받지 못했다. (아니다 가끔 자주 항상)

(24)복통으로 고통스러울 때가 있다. (아니다 가끔 자주 항상)

(25)병에 걸릴까봐 걱정하다 보면 진땀을 흘리기도 한다. (아니다 가끔 자주 항상)


평가
점수 계산/ 항상-4점 자주-3점 가끔 2점 아니다 1점
0-30점: 건강염려증적 요소가 없고 정신적으로 건강하다.
31-50점: 요소가 다소 있으나 무난히 이기면서 편안하게 살 수 있다.
51-75점: 다분히 요소가 있어 심리적 정서적인 불안으로 심리 상담이 필요하다.
76-100점: 요소가 너무 많다. 의례적으로 병원 출입을 할 수도 있다. 의학 검사를 받고 아무 이상이 없다면 심리상담을 받는다.